Bảo hiểm nhân tho nên mua o dau

Các bạn nên mua bảo hiểm dai-ichi-life.

Mua bảo hiểm rồi, tại sao có trường hợp vẫn không được chi trả?

Có một câu hỏi mà rất nhiều người chỉ bắt đầu quan tâm sau khi đã xảy ra chuyện:

“Tôi mua bảo hiểm rồi, đóng phí đầy đủ rồi, tại sao công ty lại không chi trả?”

Nghe có vẻ vô lý.

Nhưng thực tế, mua bảo hiểm không đồng nghĩa với việc mọi rủi ro xảy ra đều được chi trả.

Bảo hiểm là một hợp đồng. Doanh nghiệp bảo hiểm cam kết chi trả khi sự kiện xảy ra thuộc phạm vi trách nhiệm và đáp ứng các điều kiện được quy định trong hợp đồng.

Luật Kinh doanh bảo hiểm cũng ghi nhận doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối trả tiền hoặc bồi thường khi sự kiện không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc thuộc trường hợp loại trừ theo thỏa thuận trong hợp đồng.

Vậy những trường hợp nào có thể dẫn đến việc không được chi trả?

1. “Có bảo hiểm” không có nghĩa là “bảo hiểm tất cả”

Đây là điều đầu tiên cần hiểu.

Khi mua một hợp đồng bảo hiểm, Anh/Chị không mua một lời hứa rằng:

“Bất cứ chuyện gì xảy ra, công ty cũng trả tiền.”

Mà thực chất là:

Doanh nghiệp bảo hiểm nhận một số rủi ro nhất định và cam kết chi trả khi những rủi ro đó xảy ra đúng theo điều kiện của hợp đồng.

Ví dụ:

Anh Minh có hợp đồng bảo hiểm sức khỏe.

Anh bị đau răng và đi điều trị.

Không thể chỉ nói:

“Tôi có bảo hiểm sức khỏe nên công ty phải trả.”

Phải xem hợp đồng có bảo hiểm cho điều trị nha khoa hay không, có hạn mức riêng không, có điều kiện hoặc loại trừ nào không.

Tương tự, một người có bảo hiểm bệnh hiểm nghèo không có nghĩa bất kỳ căn bệnh nào cũng được nhận quyền lợi bệnh hiểm nghèo.

2. Không thuộc phạm vi bảo hiểm

Đây là một trong những nguyên nhân cơ bản nhất.

Mỗi hợp đồng xác định rõ:

Bảo hiểm cái gì?

Trong điều kiện nào?

Mức nào?

Trong thời gian nào?

Nếu sự kiện xảy ra nhưng không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, doanh nghiệp có cơ sở để từ chối chi trả theo hợp đồng.

Ví dụ:

Một hợp đồng chỉ có quyền lợi điều trị nội trú.

Người được bảo hiểm đi khám ngoại trú thông thường.

Không thể mặc định rằng mọi chi phí khám bệnh đều được thanh toán.

Hoặc một hợp đồng có quyền lợi bệnh hiểm nghèo với danh sách và định nghĩa bệnh cụ thể.

Người được bảo hiểm mắc một bệnh nhưng không đáp ứng định nghĩa bệnh trong hợp đồng.

Khi đó, việc có tên bệnh tương tự trong đời sống không đồng nghĩa với việc chắc chắn được chi trả.

3. Rơi vào điều khoản loại trừ

Đây là phần mà rất nhiều người bỏ qua khi mua nhưng lại tìm đọc đầu tiên khi yêu cầu quyền lợi.

Điều khoản loại trừ là những trường hợp mà doanh nghiệp bảo hiểm không phải trả tiền hoặc bồi thường, theo thỏa thuận trong hợp đồng.

Luật Kinh doanh bảo hiểm yêu cầu điều khoản loại trừ phải được quy định rõ trong hợp đồng và doanh nghiệp bảo hiểm phải giải thích cho bên mua bảo hiểm khi giao kết.

Ví dụ, tùy sản phẩm, hợp đồng có thể có những loại trừ liên quan đến:

Một số hành vi cố ý.
Một số tình trạng hoặc bệnh lý.
Một số hoạt động có mức độ rủi ro đặc biệt.
Một số sự kiện xảy ra trong những hoàn cảnh được hợp đồng quy định.

Không có một danh sách loại trừ giống nhau cho mọi sản phẩm.

Vì vậy, đừng hỏi:

“Bảo hiểm nhân thọ có loại trừ gì?”

một cách chung chung.

Câu hỏi đúng hơn là:

“Hợp đồng mà tôi đang tham gia quy định loại trừ nào?”

4. Tham gia chưa đủ thời gian để được hưởng quyền lợi

Đây là lý do đặc biệt quan trọng với bảo hiểm sức khỏe và bệnh hiểm nghèo.

Một số quyền lợi có thể có thời gian chờ.

Ví dụ minh họa:

Anh Nam tham gia một quyền lợi có thời gian chờ.

Hợp đồng quy định phải qua một khoảng thời gian nhất định trước khi quyền lợi đó có hiệu lực.

Nếu sự kiện xảy ra ngay trong thời gian chờ, quyền lợi có thể không được chi trả theo điều khoản.

Điều này không có nghĩa doanh nghiệp bảo hiểm “tự nhiên không trả”.

Mà là:

Quyền lợi đó chưa bước qua điều kiện về thời gian để phát sinh trách nhiệm.

Đây cũng là lý do trước khi tham gia cần hỏi rõ:

“Quyền lợi này có thời gian chờ không?”

và:

“Thời gian chờ được tính từ thời điểm nào?”

5. Khai báo sức khỏe không đầy đủ hoặc không trung thực

Đây là một vấn đề rất nghiêm trọng.

Khi tham gia bảo hiểm, người mua phải cung cấp thông tin theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm.

Thông tin về sức khỏe, bệnh sử, tiền sử điều trị... có thể là cơ sở để doanh nghiệp đánh giá rủi ro và quyết định việc chấp nhận bảo hiểm.

Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin liên quan đến việc giao kết và thực hiện hợp đồng theo quy định.

Ví dụ:

Anh A từng được bác sĩ chẩn đoán một bệnh.

Khi điền hồ sơ bảo hiểm, anh nhớ nhưng nghĩ:

“Bệnh này nhẹ thôi, chắc không cần khai.”

Sau đó vài năm, anh yêu cầu quyền lợi liên quan đến chính vấn đề sức khỏe đó.

Lúc này, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ xem xét hồ sơ và thông tin đã kê khai.

Vấn đề không chỉ còn là:

“Tôi có bệnh gì?”

mà còn là:

“Thông tin về tình trạng đó đã được cung cấp như thế nào khi giao kết hợp đồng?”

6. Khai báo “cho có” cũng có thể tạo ra rắc rối

Một số người nghĩ:

“Đại lý hỏi gì thì cứ ký.”

Đây là thói quen không nên có.

Ví dụ trong hồ sơ có câu hỏi về:

Tiền sử bệnh.
Khám bệnh.
Điều trị.
Thuốc đang sử dụng.
Nhập viện.
Phẫu thuật.

Nếu không hiểu câu hỏi, hãy hỏi lại.

Nếu không nhớ chính xác, hãy kiểm tra hồ sơ y tế khi cần.

Đừng để tình trạng:

“Tôi tưởng không quan trọng.”

trở thành vấn đề khi giải quyết quyền lợi.

Bảo hiểm là một hợp đồng dài hạn.

Thông tin ở thời điểm tham gia có thể rất quan trọng nhiều năm sau.

7. Hợp đồng đã mất hiệu lực

Một lý do khác khá đời thường:

Không đóng phí đúng quy định.

Một người có thể mua bảo hiểm rất lâu nhưng sau đó quên đóng phí.

Nếu vượt quá thời gian gia hạn và không thực hiện các nghĩa vụ cần thiết, hợp đồng có thể rơi vào trạng thái mất hiệu lực theo điều khoản.

Khi đó, nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời gian hợp đồng không còn hiệu lực, quyền lợi có thể bị ảnh hưởng.

Đây là lý do:

Mua bảo hiểm chưa đủ.

Còn phải:

Duy trì hợp đồng đúng cách.

8. Sự kiện xảy ra nhưng không đáp ứng định nghĩa trong hợp đồng

Đây là điểm đặc biệt dễ gây tranh cãi với bảo hiểm bệnh hiểm nghèo.

Ví dụ đời thường:

Bác sĩ nói:

“Anh đang mắc bệnh X.”

Nhưng hợp đồng không chỉ yêu cầu có tên bệnh X.

Hợp đồng có thể quy định thêm về:

Mức độ bệnh.
Tổn thương.
Kết quả xét nghiệm.
Chẩn đoán xác định.
Mức suy giảm chức năng.
Thời gian sống còn nếu có.
Các điều kiện khác.

Do đó:

Tên bệnh trong hồ sơ y tế và định nghĩa bệnh trong hợp đồng không phải lúc nào cũng hoàn toàn giống nhau.

Đây là lý do người tham gia nên đọc định nghĩa quyền lợi, không chỉ đọc tên sản phẩm.

9. Yêu cầu quyền lợi nhưng hồ sơ chưa đủ

Có những trường hợp không phải doanh nghiệp bảo hiểm “từ chối ngay”.

Mà hồ sơ cần được bổ sung để xác định:

Có đúng là sự kiện bảo hiểm hay không?

Ví dụ doanh nghiệp có thể cần thêm:

Hồ sơ bệnh án.
Kết quả xét nghiệm.
Giấy ra viện.
Chứng từ chi phí.
Giấy tờ xác nhận sự kiện.
Các tài liệu khác theo quy định của hợp đồng.

Khi đó, người tham gia có thể cảm thấy:

“Sao công ty bắt cung cấp nhiều giấy tờ vậy?”

Nhưng về bản chất, doanh nghiệp cần có cơ sở để xác định trách nhiệm bảo hiểm.

10. Thông báo sự kiện bảo hiểm không đúng quy định

Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, hợp đồng có thể quy định nghĩa vụ thông báo trong một khoảng thời gian hoặc theo một phương thức nhất định.

Luật cũng quy định bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng.

Tuy nhiên, điều này không nên được hiểu thành:

“Thông báo trễ một chút là chắc chắn mất quyền lợi.”

Việc có ảnh hưởng đến quyền lợi hay không phải xem hợp đồng, lý do chậm thông báo và quy định pháp luật áp dụng.

Luật cũng có quy định liên quan đến trường hợp có lý do chính đáng khi chậm thông báo trong một số tình huống.

11. Có những trường hợp pháp luật quy định không trả tiền bảo hiểm

Ngoài các điều khoản riêng của từng hợp đồng, Luật Kinh doanh bảo hiểm cũng quy định một số trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không phải trả tiền đối với bảo hiểm con người.

Ví dụ, theo quy định hiện hành, có những trường hợp liên quan đến:

Người được bảo hiểm chết do tự tử trong thời hạn luật định.
Người được bảo hiểm chết hoặc bị thương tật vĩnh viễn do lỗi cố ý của bên mua bảo hiểm hoặc người thụ hưởng.
Người được bảo hiểm chết do bị thi hành án tử hình.

Đây là những trường hợp được pháp luật quy định cụ thể, bên cạnh các điều khoản của từng hợp đồng.

Điều này cho thấy một điều rất quan trọng:

Không phải mọi trường hợp từ chối đều là do doanh nghiệp tự đặt ra.

Có những giới hạn đến từ chính pháp luật và có những giới hạn đến từ hợp đồng.

12. “Không được chi trả” và “chi trả ít hơn tôi nghĩ” là hai chuyện khác nhau

Đây là một điểm rất đáng phân biệt.

Có trường hợp:

Không thuộc phạm vi bảo hiểm

→ Không phát sinh quyền lợi.

Nhưng cũng có trường hợp:

Có thuộc phạm vi bảo hiểm nhưng số tiền nhận được thấp hơn kỳ vọng

Ví dụ:

Anh Minh nghĩ:

“Tôi có hạn mức 500 triệu, chắc chắn được nhận 500 triệu.”

Nhưng thực tế quyền lợi có thể phụ thuộc vào:

Hạn mức từng quyền lợi.
Mức chi trả.
Số tiền bảo hiểm.
Chi phí thực tế.
Mức miễn thường/đồng chi trả nếu có.
Điều kiện của từng quyền lợi.

Vì vậy:

Hạn mức tối đa không đồng nghĩa với số tiền chắc chắn được nhận.

13. Vì sao có người mua bảo hiểm nhưng đến lúc yêu cầu mới phát hiện mình không hiểu hợp đồng?

Vì khi mua, họ thường hỏi:

“Phí bao nhiêu?”

“Quyền lợi được bao nhiêu?”

Nhưng ít hỏi:

“Không được chi trả trong trường hợp nào?”

Đây là một sự thiếu cân bằng.

Một hợp đồng tốt không chỉ cần biết:

Được gì?

Mà phải biết cả:

Không được gì?

Thậm chí, theo tôi, câu hỏi thứ hai đôi khi còn quan trọng hơn.

Bởi lúc mọi chuyện bình thường, quyền lợi nghe rất hấp dẫn.

Nhưng khi xảy ra rủi ro, điều khoản loại trừ và điều kiện chi trả mới là thứ quyết định quyền lợi thực tế.

14. Trước khi ký hợp đồng, nên kiểm tra 7 thứ

Nếu Anh/Chị đang chuẩn bị tham gia bảo hiểm, đừng chỉ xem bảng minh họa.

Hãy dành thời gian kiểm tra:

1. Quyền lợi chính là gì?

Mình thực sự được bảo vệ trước rủi ro nào?

2. Điều kiện để được chi trả là gì?

Không chỉ đọc tên quyền lợi.

3. Thời gian chờ có không?

Nếu có thì bao lâu và tính từ thời điểm nào?

4. Điều khoản loại trừ là gì?

Đây là phần rất quan trọng.

5. Mình đã khai báo sức khỏe đầy đủ chưa?

Nếu có điều gì không chắc, hãy hỏi lại.

6. Hợp đồng có những nghĩa vụ gì?

Đặc biệt là nghĩa vụ đóng phí và thông báo khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

7. Nếu có tranh chấp thì căn cứ vào đâu?

Cuối cùng vẫn phải quay về hợp đồng và quy định pháp luật.

15. Và đây là điều người mua bảo hiểm nên thay đổi

Đừng mua bảo hiểm chỉ bằng câu hỏi:

“Tôi đóng bao nhiêu tiền?”

Hãy hỏi thêm:

“Nếu có chuyện, chính xác trường hợp nào tôi được nhận?”

và đặc biệt:

“Trường hợp nào tôi không được nhận?”

Nếu người tư vấn giải thích rất kỹ quyền lợi nhưng né tránh câu hỏi về loại trừ, thời gian chờ hoặc điều kiện chi trả, thì Anh/Chị có quyền yêu cầu giải thích rõ trước khi quyết định.

Luật Kinh doanh bảo hiểm cũng đặt ra trách nhiệm cung cấp thông tin, giải thích điều kiện và điều khoản hợp đồng của doanh nghiệp bảo hiểm khi giao kết hợp đồng.

Kết luận: Mua bảo hiểm không phải mua một lời hứa “chuyện gì cũng được trả”

Một hợp đồng bảo hiểm không phải là:

“Có chuyện → công ty trả tiền.”

Mà chính xác hơn là:

“Có sự kiện thuộc phạm vi bảo hiểm + đáp ứng các điều kiện của hợp đồng → doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện trách nhiệm theo hợp đồng.”

Có thể không được chi trả vì:

Sự kiện không thuộc phạm vi bảo hiểm.
Rơi vào điều khoản loại trừ.
Chưa đáp ứng thời gian chờ.
Hợp đồng không còn hiệu lực.
Thông tin khai báo có vấn đề.
Không đáp ứng định nghĩa/quyền lợi cụ thể.
Hồ sơ chưa đủ cơ sở để xác định trách nhiệm.
Hoặc thuộc trường hợp pháp luật/hợp đồng quy định không chi trả.

Vì vậy, đọc hợp đồng không phải để tìm cách bắt lỗi công ty bảo hiểm.

Mà để biết rất rõ:

“Tôi đang chuyển giao rủi ro nào, cho ai, trong điều kiện nào và giới hạn đến đâu?”

Hiểu được điều đó trước khi tham gia sẽ tốt hơn rất nhiều so với chờ đến lúc xảy ra chuyện mới mở hợp đồng ra đọc.

Nguồn pháp luật chính thống

Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15, được Quốc hội ban hành ngày 16/6/2022 và có hiệu lực từ 1/1/2023, là văn bản pháp lý quan trọng điều chỉnh hoạt động kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam.

Đặc biệt, luật quy định doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối trả tiền/bồi thường khi sự kiện không thuộc phạm vi trách nhiệm hoặc thuộc trường hợp loại trừ theo thỏa thuận trong hợp đồng; đồng thời quy định về nghĩa vụ cung cấp thông tin của bên mua bảo hiểm và các trường hợp không trả tiền bảo hiểm đối với bảo hiểm con người.

Xem Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 trên Cổng Thông tin điện tử Chính phủ

Lưu ý: Bài viết mang tính kiến thức chung. Việc một hồ sơ cụ thể có được chi trả hay không phải căn cứ vào quy tắc, điều khoản, giấy chứng nhận bảo hiểm, hồ sơ yêu cầu quyền lợi và quy định pháp luật tại thời điểm giải quyết.