Bảo hiểm từ chối chi trả trong những trường hợp nào? 7 điều cần biết
Bảo hiểm từ chối chi trả trong những trường hợp nào? Những điều cần hiểu trước khi tham gia
Có một câu mà hầu như ai mua bảo hiểm cũng từng nghĩ đến:
“Nếu sau này xảy ra chuyện, công ty bảo hiểm có chi trả cho mình không?”
Đây là một câu hỏi hoàn toàn chính đáng.
Và câu trả lời trung thực là:
Không phải mọi trường hợp xảy ra rủi ro đều được chi trả.
Bảo hiểm hoạt động dựa trên hợp đồng, điều kiện bảo hiểm, phạm vi quyền lợi và các trường hợp loại trừ cụ thể.
Vì vậy, thay vì chỉ hỏi:
“Bảo hiểm này chi trả bao nhiêu?”
người mua nên hỏi thêm:
“Trong trường hợp nào tôi không được chi trả?”
Thậm chí, theo mình, câu hỏi thứ hai đôi khi còn quan trọng hơn.
Bởi một hợp đồng tốt không phải là hợp đồng có thật nhiều quyền lợi được viết trên bảng minh họa.
Mà là hợp đồng mà người mua hiểu rõ mình được bảo vệ ở đâu, điều kiện gì áp dụng và giới hạn nằm ở đâu.
1. Trước tiên: “Từ chối chi trả” không có nghĩa là công ty muốn từ chối là được
Đây là điều cần nói rõ ngay từ đầu.
Khi khách hàng yêu cầu giải quyết quyền lợi, doanh nghiệp bảo hiểm không thể đơn giản nói:
“Công ty không chi.”
mà không có căn cứ.
Việc giải quyết quyền lợi phải dựa trên hợp đồng bảo hiểm, quy tắc và điều khoản sản phẩm, hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi và quy định pháp luật có liên quan.
Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định hợp đồng bảo hiểm phải thể hiện các nội dung như đối tượng bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm, số tiền bảo hiểm hoặc phương thức xác định số tiền bảo hiểm, phạm vi hoặc điều kiện bảo hiểm, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, thời hạn, phí và các nội dung liên quan.
Nói cách khác:
Muốn biết một trường hợp có được chi trả hay không, phải quay về hợp đồng cụ thể.
Không thể chỉ dựa vào câu:
“Bảo hiểm nhân thọ thường là như vậy.”
2. Trường hợp đầu tiên: Sự kiện xảy ra nằm ngoài phạm vi bảo hiểm
Đây là trường hợp khá dễ hiểu.
Ví dụ một quyền lợi chỉ bảo hiểm cho một nhóm bệnh hoặc sự kiện được định nghĩa cụ thể.
Không phải cứ:
“Tôi bị bệnh”
là mặc nhiên được chi trả.
Hợp đồng có thể quy định rõ:
- Bệnh nào thuộc phạm vi.
- Điều kiện để được xác định là mắc bệnh.
- Mức độ bệnh.
- Thời gian sống sót nếu có.
- Hồ sơ y tế cần cung cấp.
- Các trường hợp loại trừ.
Ví dụ:
Một sản phẩm có quyền lợi bệnh hiểm nghèo không có nghĩa là mọi căn bệnh nghiêm trọng đều được xem là bệnh hiểm nghèo theo hợp đồng.
Do đó:
Tên bệnh trong đời sống và định nghĩa bệnh trong hợp đồng không phải lúc nào cũng giống nhau.
Đây là lý do cần đọc định nghĩa quyền lợi thay vì chỉ nhìn tên quyền lợi.
3. Trường hợp thứ hai: Rơi vào điều khoản loại trừ
Đây là phần người mua cần đặc biệt quan tâm.
Điều khoản loại trừ là những trường hợp mà theo hợp đồng, doanh nghiệp bảo hiểm không chịu trách nhiệm bảo hiểm.
Ví dụ tùy từng sản phẩm có thể có các loại trừ liên quan đến:
- Hành vi cố ý.
- Một số tình huống đặc biệt.
- Một số tình trạng sức khỏe nhất định.
- Các hoạt động có mức độ rủi ro cao.
- Một số nguyên nhân tử vong hoặc thương tật.
Nhưng không nên lấy danh sách của một sản phẩm để áp dụng cho tất cả sản phẩm.
Mỗi hợp đồng có thể có quy định khác nhau.
Vì vậy, khi được tư vấn, đừng chỉ hỏi:
“Quyền lợi này được bao nhiêu?”
Hãy hỏi:
“Quyền lợi này loại trừ những trường hợp nào?”
4. Trường hợp thứ ba: Người tham gia không khai báo trung thực thông tin quan trọng
Đây là một trong những vấn đề nghiêm trọng nhất.
Ví dụ:
Anh A từng được chẩn đoán một bệnh và đang điều trị.
Khi làm hồ sơ bảo hiểm, câu hỏi sức khỏe có yêu cầu khai thông tin đó.
Nhưng anh trả lời:
“Không.”
Vài năm sau, xảy ra một sự kiện bảo hiểm.
Trong quá trình giải quyết quyền lợi, doanh nghiệp phát hiện hồ sơ y tế trước đây có thông tin liên quan.
Lúc này, việc giải quyết sẽ phải xem xét:
- Câu hỏi trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.
- Thông tin thực tế.
- Tính chất thông tin bị thiếu.
- Hợp đồng.
- Quy định pháp luật.
- Có hay không yếu tố cố ý.
Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm. Luật cũng quy định hậu quả pháp lý trong trường hợp bên mua cố ý cung cấp không đầy đủ hoặc sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng để được bồi thường, trả tiền bảo hiểm.
Vì vậy:
Đừng nghĩ “khai ít đi một chút” sẽ giúp hồ sơ dễ được duyệt hơn.
Có thể bạn đang tạo ra một vấn đề lớn hơn cho chính mình sau này.
5. Nhưng “khai thiếu” và “cố ý gian dối” có phải lúc nào cũng giống nhau?
Không nên đánh đồng.
Đây là điểm rất quan trọng khi viết về bảo hiểm.
Một người có thể:
- Không nhớ chính xác.
- Hiểu sai câu hỏi.
- Bỏ sót thông tin.
- Hoặc cố tình che giấu.
Bản chất của những trường hợp này không giống nhau.
Vì vậy, không nên nói:
“Chỉ cần khai thiếu là công ty chắc chắn từ chối.”
Đó là cách nói quá mức.
Việc xử lý phải căn cứ vào hồ sơ, nội dung câu hỏi, hợp đồng và quy định pháp luật áp dụng cho từng trường hợp.
Bài học dành cho người mua vẫn rất đơn giản:
Nếu không chắc có cần khai hay không, hãy hỏi. Đừng tự đoán.
6. Trường hợp thứ tư: Sự kiện xảy ra trong thời gian chưa được bảo hiểm
Một hợp đồng bảo hiểm không phải lúc nào cũng bắt đầu chi trả cho mọi quyền lợi ngay từ ngày đầu tiên.
Một số quyền lợi có thể có thời gian chờ, tùy sản phẩm và điều khoản.
Ví dụ:
Một quyền lợi sức khỏe có quy định thời gian chờ đối với một số bệnh.
Người tham gia vừa ký hợp đồng.
Sau đó một thời gian rất ngắn xảy ra sự kiện thuộc nhóm có thời gian chờ.
Lúc này, việc có được chi trả hay không phải xem:
- Ngày hiệu lực.
- Ngày xảy ra sự kiện.
- Quy định thời gian chờ.
- Quyền lợi cụ thể.
- Các điều kiện liên quan.
Đây là lý do ngày hiệu lực không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với “mọi quyền lợi đều được bảo vệ ngay lập tức”.
7. Trường hợp thứ năm: Không đáp ứng định nghĩa của quyền lợi
Đây là trường hợp người mua rất dễ hiểu nhầm.
Ví dụ:
Bạn mua quyền lợi bệnh hiểm nghèo.
Sau đó bác sĩ nói:
“Anh/chị đang mắc bệnh X.”
Bạn nghĩ:
“Vậy mình được nhận quyền lợi bệnh hiểm nghèo.”
Chưa chắc.
Bởi hợp đồng có thể quy định bệnh X phải đạt:
- Mức độ nhất định.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhất định.
- Tình trạng chức năng nhất định.
- Hoặc các điều kiện khác.
Vì vậy:
Có chẩn đoán y khoa không đồng nghĩa với tự động thỏa mãn định nghĩa quyền lợi trong hợp đồng.
Đây là lý do những phần tưởng như “khô khan” trong hợp đồng lại rất quan trọng.
8. Trường hợp thứ sáu: Không thực hiện đúng điều kiện của hợp đồng
Một số quyền lợi có thể yêu cầu người được bảo hiểm thực hiện những điều kiện nhất định.
Ví dụ có thể liên quan đến:
- Hồ sơ chứng minh sự kiện bảo hiểm.
- Thời hạn thông báo.
- Giấy tờ y tế.
- Chứng từ liên quan.
- Quy trình yêu cầu giải quyết quyền lợi.
Không phải cứ:
“Tôi có chuyện xảy ra”
là chỉ cần gọi điện nói một câu:
“Công ty trả tiền cho tôi.”
Doanh nghiệp cần có hồ sơ để xác định:
Chuyện gì đã xảy ra?
Xảy ra khi nào?
Nguyên nhân là gì?
Có thuộc phạm vi bảo hiểm không?
Có đáp ứng điều kiện của quyền lợi không?
9. Trường hợp thứ bảy: Hợp đồng đã mất hiệu lực hoặc chưa có hiệu lực
Đây là một điểm rất cơ bản nhưng nhiều người vẫn bỏ qua.
Một hợp đồng có thể có:
- Ngày bắt đầu hiệu lực.
- Thời hạn.
- Điều kiện duy trì hiệu lực.
- Quy định liên quan đến đóng phí.
- Quy định khôi phục hiệu lực nếu hợp đồng mất hiệu lực.
Nếu xảy ra sự kiện vào thời điểm hợp đồng chưa có hiệu lực hoặc không còn hiệu lực, quyền lợi có thể bị ảnh hưởng tùy quy định hợp đồng.
Vì vậy, người mua không nên chỉ cất hợp đồng vào tủ rồi quên mất.
Nên biết:
Hợp đồng của mình hiện đang ở trạng thái nào?
10. Trường hợp thứ tám: Không đóng phí đúng quy định và hợp đồng bị ảnh hưởng hiệu lực
Đây là một rủi ro rất đời thường.
Nhiều người nghĩ:
“Tôi mua rồi thì cứ để đó.”
Nhưng bảo hiểm nhân thọ thường là một cam kết tài chính dài hạn.
Nếu không thực hiện nghĩa vụ đóng phí theo hợp đồng, có thể phát sinh những thay đổi về hiệu lực hoặc quyền lợi tùy sản phẩm.
Vì vậy, khi tham gia, đừng chỉ hỏi:
“Mỗi năm đóng bao nhiêu?”
Hãy hỏi thêm:
“Nếu một thời gian tôi không đóng được thì chuyện gì xảy ra?”
“Hợp đồng có thời gian gia hạn không?”
“Có những lựa chọn nào nếu tôi gặp khó khăn tài chính?”
Đây là những câu hỏi thực tế hơn rất nhiều.
11. Trường hợp thứ chín: Yêu cầu bồi thường không thuộc quyền lợi đã tham gia
Một gia đình có thể có nhiều loại nhu cầu:
- Điều trị bệnh.
- Nằm viện.
- Bệnh hiểm nghèo.
- Thương tật.
- Tử vong.
- Tai nạn.
Nhưng mỗi quyền lợi có phạm vi riêng.
Ví dụ:
Bạn tham gia một hợp đồng có quyền lợi tử vong nhưng không có một quyền lợi bệnh hiểm nghèo cụ thể.
Nếu người được bảo hiểm mắc bệnh hiểm nghèo nhưng không xảy ra sự kiện thuộc quyền lợi tử vong, không thể mặc nhiên yêu cầu:
“Tôi có bảo hiểm nhân thọ nên công ty phải trả tiền bệnh hiểm nghèo.”
Bảo hiểm không hoạt động theo kiểu:
“Có hợp đồng = mọi rủi ro đều được trả.”
Mà là:
“Sự kiện nào thuộc quyền lợi nào và đáp ứng điều kiện nào?”
12. Một ví dụ rất đời thường
Gia đình anh Tuấn có:
- Hai con nhỏ.
- Khoản vay mua nhà.
- Thu nhập chính đến từ anh.
Anh tham gia bảo hiểm với mục tiêu bảo vệ tài chính cho gia đình.
Một ngày anh gặp vấn đề sức khỏe.
Gia đình nghĩ:
“May mà có bảo hiểm.”
Nhưng khi làm hồ sơ yêu cầu quyền lợi, mới phát hiện quyền lợi mà gia đình đang yêu cầu không thuộc quyền lợi anh đã tham gia, hoặc chưa đáp ứng một điều kiện cụ thể trong hợp đồng.
Lúc này mới thấy:
Mua bảo hiểm và hiểu bảo hiểm là hai việc khác nhau.
Một người có thể đã đóng phí rất nhiều năm nhưng vẫn không biết chính xác:
- Mình được bảo vệ bởi quyền lợi nào.
- Khi nào được chi trả.
- Khi nào không được chi trả.
- Điều kiện để nhận tiền là gì.
Đó mới là vấn đề đáng lo.
13. Vậy làm sao để hạn chế nguy cơ bị từ chối quyền lợi?
Không có cách nào biến bảo hiểm thành:
“Cứ xảy ra chuyện là chắc chắn được trả tiền.”
Nhưng bạn có thể giảm rất nhiều rủi ro hiểu nhầm bằng 6 việc.
1. Khai báo trung thực
Đặc biệt là thông tin sức khỏe theo yêu cầu.
2. Đọc điều khoản loại trừ
Đừng bỏ qua phần này chỉ vì nó khó đọc.
3. Hiểu thời gian chờ
Nhất là các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe và quyền lợi bổ sung.
4. Biết chính xác quyền lợi mình mua
Không chỉ nhìn vào tổng số tiền bảo hiểm.
5. Duy trì hợp đồng đúng quy định
Đặc biệt là nghĩa vụ đóng phí và các điều kiện duy trì hiệu lực.
6. Lưu giữ hồ sơ
Khi có sự kiện bảo hiểm, hãy chuẩn bị đầy đủ tài liệu theo yêu cầu.
14. Đừng chỉ hỏi “được bao nhiêu tiền?”
Nếu Lụa được ngồi với một khách hàng lần đầu tìm hiểu bảo hiểm, có một nhóm câu hỏi mình nghĩ nên hỏi trước cả:
“Quyền lợi này được bao nhiêu?”
Đó là:
“Quyền lợi này chi trả khi nào?”
“Không chi trả trong trường hợp nào?”
“Có thời gian chờ không?”
“Có điều khoản loại trừ nào?”
“Tôi cần đáp ứng điều kiện gì?”
“Nếu tôi ngừng đóng phí thì sao?”
“Nếu sau này sức khỏe thay đổi thì sao?”
“Khi yêu cầu giải quyết quyền lợi cần những giấy tờ gì?”
Những câu hỏi này giúp bạn nhìn bảo hiểm thực tế hơn rất nhiều.
15. Bảo hiểm không phải chiếc ô che được mọi cơn mưa
Có một cách ví von khá dễ hiểu:
Bảo hiểm giống như một chiếc ô.
Nhưng mỗi chiếc ô có kích thước khác nhau.
Có chiếc che được một người.
Có chiếc che được cả gia đình.
Có chiếc chịu được mưa lớn.
Có chiếc không phù hợp với bão.
Và trên chiếc ô cũng có những giới hạn nhất định.
Vì vậy, đừng mua bảo hiểm với suy nghĩ:
“Từ nay tôi không cần lo gì nữa.”
Hãy nghĩ:
“Tôi đang chuyển giao rủi ro nào cho doanh nghiệp bảo hiểm, với những điều kiện nào?”
Đó là cách nhìn trưởng thành hơn về bảo hiểm.
16. Một điều rất quan trọng: Không phải cứ bị từ chối là doanh nghiệp sai
Ở chiều ngược lại, người mua cũng cần công bằng.
Có những trường hợp doanh nghiệp từ chối chi trả có thể có căn cứ theo hợp đồng và pháp luật.
Ví dụ nếu sự kiện thực tế thuộc trường hợp loại trừ đã được quy định hợp lệ, hoặc không đáp ứng điều kiện của quyền lợi, thì việc không chi trả có thể là kết quả của chính điều khoản đã thỏa thuận.
Nhưng nếu khách hàng cho rằng việc từ chối không đúng, họ có quyền yêu cầu doanh nghiệp:
- Giải thích lý do.
- Cung cấp căn cứ.
- Xem xét hồ sơ.
Và tùy trường hợp có thể sử dụng các cơ chế giải quyết tranh chấp theo quy định pháp luật và hợp đồng.
Điều quan trọng là:
Đừng chỉ nghe một câu “không được chi trả”. Hãy hỏi: “Căn cứ ở điều khoản nào?”
17. Câu hỏi quan trọng nhất trước khi ký hợp đồng
Nếu bạn chỉ có 5 phút để kiểm tra hợp đồng, hãy tìm 5 phần này:
1. Quyền lợi bảo hiểm
Tôi được bảo vệ điều gì?
2. Điều kiện chi trả
Muốn nhận quyền lợi thì phải đáp ứng những gì?
3. Điều khoản loại trừ
Những trường hợp nào không được bảo hiểm?
4. Thời gian chờ
Có quyền lợi nào chưa có hiệu lực ngay không?
5. Nghĩa vụ của bên mua
Tôi phải làm gì để hợp đồng duy trì và quyền lợi được xem xét đúng?
Nếu bạn hiểu được 5 phần này, bạn đã đi được một bước rất xa so với việc chỉ biết:
“Tôi có hợp đồng bảo hiểm trị giá 5 tỷ.”
18. Và đây là điều mình muốn người mua nhớ nhất
Một người tư vấn có thể nói với bạn:
“Quyền lợi này rất tốt.”
Nhưng bạn nên hỏi:
“Tốt trong trường hợp nào?”
Có thể nghe:
“Bảo vệ rất rộng.”
Bạn hỏi:
“Rộng đến đâu và loại trừ những gì?”
Có thể nghe:
“Chi trả rất cao.”
Bạn hỏi:
“Điều kiện để được nhận số tiền đó là gì?”
Đó không phải là những câu hỏi khó chịu.
Đó là những câu hỏi của một người mua hàng có trách nhiệm với gia đình mình.
Kết luận: Đừng mua bảo hiểm chỉ bằng niềm tin
Bảo hiểm là một công cụ quản trị rủi ro.
Và bất kỳ công cụ nào cũng có phạm vi sử dụng và giới hạn.
Vì vậy, trước khi tham gia, đừng chỉ hỏi:
“Tôi được bao nhiêu?”
Hãy hỏi đủ cả:
“Tôi được bảo vệ điều gì?”
“Điều kiện để được chi trả là gì?”
“Khi nào không được chi trả?”
“Nếu tình trạng sức khỏe thay đổi thì sao?”
“Nếu tôi không đóng phí được thì sao?”
“Nếu xảy ra sự kiện bảo hiểm, gia đình tôi cần làm gì?”
Hiểu được những điều này không làm bạn bi quan hơn về bảo hiểm.
Ngược lại, nó giúp bạn bớt kỳ vọng sai và hiểu đúng giá trị của hợp đồng.
Và theo mình, một hợp đồng bảo hiểm đáng tin không phải là hợp đồng được nói rằng:
“Cái gì cũng được chi trả.”
Mà là hợp đồng mà người mua có thể nói:
“Tôi biết mình đang được bảo vệ điều gì, và tôi cũng biết giới hạn của nó ở đâu.”
Đó mới là sự bảo vệ có ý nghĩa.
Nguồn pháp luật chính thống
Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 quy định hợp đồng bảo hiểm phải thể hiện các nội dung quan trọng như đối tượng bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm, số tiền bảo hiểm hoặc phương thức xác định số tiền bảo hiểm, phạm vi hoặc điều kiện bảo hiểm, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm, phí bảo hiểm và các nội dung khác theo quy định.
Luật cũng quy định bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ, trung thực thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm; trường hợp cố ý cung cấp không đầy đủ hoặc sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng để được bồi thường, trả tiền bảo hiểm có thể dẫn đến hậu quả pháp lý theo luật.
Bên mua cũng có quyền yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm cung cấp và giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm trước khi giao kết hợp đồng.
Xem Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về văn bản pháp luật
Lưu ý: Việc một yêu cầu bồi thường cụ thể có được chi trả hay không phải căn cứ vào hợp đồng, quy tắc và điều khoản của sản phẩm, hồ sơ thực tế và quy định pháp luật áp dụng. Không nên dùng các ví dụ trong bài để kết luận trước kết quả giải quyết quyền lợi của một trường hợp cụ thể.
CLICK LIÊN HỆ HOẶC GỌI NGAY HOTLINE
